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东营市城镇居民基本医疗保险异地居住审批表

【“香港六合彩开奖结果”政府门户网站】 【来源:】 【2012-02-19】 【浏览次数:】 【字体大小: 】 【打印】 【关闭】
东营市城镇居民基本医疗保险异地居住审批表
 
代缴费单位:                         年  月  日
 
姓名
 
性别
 
民族
 
 
出生年月
 
身份证号
 
医疗保险手册编号
 
身份
 
异地就医原因
 
居住地详细地址
 
邮政编码
 
联系电话
 
 
 
 
 
一级医院
名称(盖章)
 
联系电话
 
联系人
 
 
二级医院
名称(盖章)
 
联系电话
 
联系人
 
 
三级医院
名称(盖章)
 
联系电话
 
联系人
 
 
 
 
 
 
 
 
代缴费单位印章 
  
年 月 日 
 
 
 
 
 
 
 
 
居住地医疗保险经办机构印章 
 
年 月 日  
 
 
 
 
 
 
 
东营市医保处印章  
 
年 月 日 
异地居住审批说明
 
1、居民身份分为:老年居民、一般居民、学生、儿童。
2、定点医院必须是当地医疗保险机构确认的定点医疗机构。
3、参保人员每次住院,必须在3个工作日内,将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报原办理核准手续的医疗保险经办机构备案,否则住院费用不予报销。
4、报销时必须提供定点医院的有效报销单据(发票),医保手册,出院诊断证明,费用总明细清单,异地居住登记表复印件及住院病历复印件。
5、本表一式三份,参保人员、代缴费单位及东营市医疗保险经办机构各执一份。
6、所选医院必须一年以上才能变动,表内容发生变化时,参保人应15日内以书面形式通知投保地医疗保险经办机构。